药品不良反应/事件报告表

一、 不良事件:指任何发生在患者或药物临床研究受试者中的不利事件，它不一定同药物治疗有因果关系。可以是一种不良的未预期的征象(例如，包括异常的实验室检查等)、症状或与药品使用中有时间相关性的疾病，不考虑是否同药品有因果关系

二、药物不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

三、不良反应/事件的出现不代表产品存在质量问题而药品生产企业有责任收集产品在使用中出现的所有疑似不良反应/事件，以进一步评估产品特性，保障公众用药安全。

四、如您在使用我公司产品时遇到不良反应/事件,请填写下面报告表或书写一段包含四要素的描述性文字，发送至企业指定的电子邮箱（lhyypv@163.com） 或直接电话联络（010-53670008）。

此报告将根据国家要求上报"药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统"，请提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。

合并用药
在使用怀疑药品时联合使用的其他药品

参考格式:患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。